2024 화성시청소년자기주도여행 “자주여” 신청서
팀명
팀 소개	*팀원은 초등 3~5명 또는 중·고등 3~5명으로 구성 가능합니다. 초등과 중·고등이 혼합된 팀 구성은 불가합니다. ex. 초등+중등 팀 구성 불가 (작성 시 설명은 지우고 작성)
지원 이유
팀원1 (대표 팀원)	학교/학년/이름
	연락처/이메일
	비상연락처(보호자)
팀원2	학교/학년/이름
	연락처/이메일
	비상연락처(보호자)
팀원3	학교/학년/이름
	연락처/이메일
	비상연락처(보호자)
팀원4	학교/학년/이름
	연락처/이메일
	비상연락처(보호자)

2024 화성시청소년자기주도여행

(     )팀 “자주여” 여행계획서 1회차

1. 개 요

가. 일시 :

나. 장소 :

※ 5회 여행처 중 1회차는 반드시 화성시로 한정

다. 내용 :

라. 여행컨셉 :

2. 예산계획

① 집행금액

구분	내역	산출근거		비고
1	식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
2	간식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
3	체험비	( )원 × 4명 =		영수증
4	기념품비	( )원 × 4명 =		영수증
5	교통비	( )원 × 4명 × ( )회 =		서명
합 계			0

3. 역할분담표

이름(담당)	할 일	비고
①리더 ( )	1. 2.
②기록 ( )	1. 2.
③회계 ( )	1. 2.
④안내 ( )	1. 2.

※ 역할분담, 여행내용 등을 양식변경하여 더욱 세부적으로 작성 가능합니다.

2024 화성시청소년자기주도여행

(     )팀 “자주여” 여행계획서 2회차

1. 개 요

가. 일시 :

나. 장소 :

※ 5회 여행처 중 2회차 여행은 반드시 봉사활동(쓰레기 줍기, 트래킹 봉사 등) 진행

다. 내용 :

라. 여행컨셉 :

2. 예산계획

① 집행금액

구분	내역	산출근거		비고
1	식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
2	간식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
3	체험비	( )원 × 4명 =		영수증
4	기념품비	( )원 × 4명 =		영수증
5	교통비	( )원 × 4명 × ( )회 =		서명
합 계			0

3. 역할분담표

이름(담당)	할 일	비고
①리더 ( )	1. 2.
②기록 ( )	1. 2.
③회계 ( )	1. 2.
④안내 ( )	1. 2.

※ 역할분담, 여행내용 등을 양식변경하여 더욱 세부적으로 작성 가능합니다.

2024 화성시청소년자기주도여행

(     )팀 “자주여” 여행계획서 3회차

1. 개 요

가. 일시 :

나. 장소 :

다. 내용 :

라. 여행컨셉 :

2. 예산계획

① 집행금액

구분	내역	산출근거		비고
1	식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
2	간식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
3	체험비	( )원 × 4명 =		영수증
4	기념품비	( )원 × 4명 =		영수증
5	교통비	( )원 × 4명 × ( )회 =		서명
합 계			0

3. 역할분담표

이름(담당)	할 일	비고
①리더 ( )	1. 2.
②기록 ( )	1. 2.
③회계 ( )	1. 2.
④안내 ( )	1. 2.

※ 역할분담, 여행내용 등을 양식변경하여 더욱 세부적으로 작성 가능합니다.

2024 화성시청소년자기주도여행

(     )팀 “자주여” 여행계획서 4회차

1. 개 요

가. 일시 :

나. 장소 :

다. 내용 :

라. 여행컨셉 :

2. 예산계획

① 집행금액

구분	내역	산출근거		비고
1	식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
2	간식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
3	체험비	( )원 × 4명 =		영수증
4	기념품비	( )원 × 4명 =		영수증
5	교통비	( )원 × 4명 × ( )회 =		서명
합 계			0

3. 역할분담표

이름(담당)	할 일	비고
①리더 ( )	1. 2.
②기록 ( )	1. 2.
③회계 ( )	1. 2.
④안내 ( )	1. 2.

※ 역할분담, 여행내용 등을 양식변경하여 더욱 세부적으로 작성가능합니다.

2024 화성시청소년자기주도여행

(     )팀 “자주여” 여행계획서 2회차

1. 개 요

가. 일시 :

나. 장소 :

다. 내용 :

라. 여행컨셉 :

2. 예산계획

① 집행금액

구분	내역	산출근거		비고
1	식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
2	간식비	( )원 × 4명 × ( )회 =		영수증
3	체험비	( )원 × 4명 =		영수증
4	기념품비	( )원 × 4명 =		영수증
5	교통비	( )원 × 4명 × ( )회 =		서명
합 계			0

3. 역할분담표

이름(담당)	할 일	비고
①리더 ( )	1. 2.
②기록 ( )	1. 2.
③회계 ( )	1. 2.
④안내 ( )	1. 2.

※ 역할분담, 여행내용 등을 양식변경하여 더욱 세부적으로 작성가능합니다.

< 개인정보 제공 동의서 >

■ 개인정보 수집 이용 안내

가. 개인정보의 수집·이용 목적

- 화성시청소년자기주도여행 “자주여” 선발 안내 및 통보

- 화성시청소년자기주도여행 “자주여” 참여, 보험가입, 정산

- 화성시여성가족청소년재단 만족도 조사

- 화성시여성가족청소년재단 홍보자료 및 자료집 제작

나. 필수 수집 개인정보의 항목

- 청소년 : 이름, 생년월일, 성별, 학교명, 연락처, 이메일, 주소

- 보호자 : 성명, 연락처, 관계

다. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 사업종료시까지(미 선발자 즉시 폐기)

■ 동의거부권리

본인의 개인정보를 수집, 활용, 제공 동의에 거부할 수 있으며 이 경우 활동정보에 대해 알림을 받을 수 없습니다.

■ 제3자의 제공동의

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
보험회사	보험가입	이름, 생년월일	사업종료시까지

귀 기관이 위와 동일 목적으로 동일기간 동안 본인의 정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의 안함

본인은 「2024 화성시청소년자기주도여행 “자주여”」 진행 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우, 향후 관련 홍보(SNS 및 보도자료 등)에 활용될 수도 있음에 동의합니다.

□ 동의함  □ 동의 안함

본인은 위 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며 개인정보를 수입, 이용, 제공하는 것에 동의합니다.

2024년     월     일

본인          성명               (서명 또는 인)

법정대리인    성명               (서명 또는 인)