[별지 제6호 서식]

모두누림센터 실내체육관 대관시설 사용 신청서

❚ 신청인

성명(단체명)		연 락 처
생 년 월 일		주 소
사 용 인 원		e-mail

❚ 신청내용

사용기간		사용시간
사용목적
사용시설	□ 실내체육관
부대시설 (장비)	□ 냉․난방 □ 무선마이크 □ 조명 □ 접이식 의자 □ 현수막게시대
	※ 해당란에 “✔”표기 바랍니다. (대관 사용자는 무선마이크 사용할 경우(AA 2개) 준비)
감면대상

「화성시 여성비전센터 설치 및 운영 조례」에 따라 사용(변경)허가를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20     년     월     일

신청인              (서명 또는 날인)

재단법인 여성가족청소년재단 대표이사 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

여성가족청소년재단에서는 세미나실, 실내체육관 대관사용 제공을 위하여 다음과 같이 개인정를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오

❚ 개인정보수집·이용내역[필수] ------------------------------ 동의 □  동의하지 않음 □

수집항목	수집목적	보존기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail, 감면 증빙서류	공지사항 문자 안내 전달 목적	5년

❚ 개인정보의 제3자 제공 동의내역[필수] ---------------------- 동의 □  동의하지 않음 □

제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보존기간
감사, 평가기관	감사, 평가	성명, 생년월일, 연락처, 주소, e-mail, 감면 증빙서류	5년

※ 법령의 규정에 따르거나 감사 및 평가의 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 공공기관의 요구가 있는 경우

신청인의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

❚ 민감정보 수집 및 이용 동의내역[필수] --------------------- 동의 □   동의하지 않음 □

수집항목	수집목적	보존기간
		5년

❚ 동의 거부권 및 동의 거부에 따른 불이익

개인정보 수집・이용 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 대관시설 사용 신청이 불가합니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하고 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의하며, 세미나실,     실내체육관 대관 시설사용 신청을 하고자 합니다.

20      년       월      일       성명                     (서명 또는 날인)