2025 화성시 시민라운드테이블 참가신청서

◎ 참가자(팀) 정보

신청자

팀(단체)명

해당 시 기재

직책

해당 시 기재

대 표 자

○ ○ ○

연락처

010-0000-0000

팀 원 수

6명

E-mail

@

구성원

성명	소속	직책
○ ○ ○	해당 시 기재	해당 시 기재

【개인정보 수집 및 이용 관련 동의 여부】

본인은 화성시여성가족청소년재단의 「2025 화성시 시민 라운드테이블」에 지원함에 있어 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

※ 아래 체크(☑) 필수

▪제공받는 기관: 화성시여성가족청소년재단 및 사업 관련 관계 기관

▪수집 및 이용 목적: 「2025 화성시 시민 라운드테이블」 사업 추진 및 자료 활용 등

▪수집하는 개인정보 항목: 이름, 연락처, 이메일

▪보유 및 이용기간: ~ 2025. 12. 31.

귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의하지 않을 경우, 「2025 화성시 시민 라운드테이블」 참여가 불가능합니다.

귀하는 「2025 화성시 시민 라운드테이블」 진행 시 촬영한 동영상 또는 사진에 대해 본인의 초상권을 사용하는 것에 동의합니다. 향후 재단의 시민라운드 테이블 콘텐츠로 활용될 수 있음을 동의합니다.

위와 같은 내용으로 2025년 화성시 시민 라운드테이블 참가 신청합니다.

2025년    월     일

참가팀    대표자명 _________________ (인, 서명)

화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하