2025년 동탄청소년문화의집 청소년동아리 지원신청서

동아리명					창립일
활동분야	□ 댄스 □ 노래 □ 밴드 □ 스포츠 □ 기타( )
교급	□ 초등 □ 중등 □ 고등 □ 20~24세 □ 학교밖청소년
동아리 대표	기장 성명				기장 연락처
	부기장성명				부기장 연락처
	e-mail				구성인원			총 명 (남: 명 / 여: 명 )
동아리 회원명단	번호	이름		학교		연령	성별		연락처		주소(읍면동까지)
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확인사항	1	(필수)월 1회 이상 정기 활동이 가능한가요?
	2	동아리 연합회의에 참여 가능한가요?
	3	자치기구 연합워크숍에 참여 가능한가요?
	4	동아리 연합활동(케이크만들기)에 참여 가능한가요?
	5	기관에서 개최하는 청소년축제 내 공연, 부스 운영 등 참여 가능한가요?
위와 같이 동탄청소년문화의집 청소년동아리를 신청합니다. 2025년 월 일 동아리 대표 : (서명)

동아리 소개
동아리명		기장명		학교
※ 동아리를 만들게 된 이유, 1년동안 활동하면서 이룰 최종목표, 청소년행사 참여의 적극성 등

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개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서

시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 성별, 생년월일, 소속	본인 식별 절차에 이용	해당 프로그램 접수일로부터 3년
연락처, 이메일	프로그램 안내 관련 내용 및 자료 발송
주소	화성시 관내 거주 확인 목적

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
보험회사	보험가입용 (여행자보험 등)	성명, 주민번호, 연락처	보험가입 기간까지

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적 (리플렛, 운영백서, 소식지, 홍보물품 등)	해당 프로그램 접수일로부터 5년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2025년    월    일

본인         성명             (서명)

법정대리인   성명             (서명)

청소년동아리 활동계획서
동아리명			창 립 일	2025년 월 일
활동목적
활동경력 (공연경력, 수상내역 등)
월별 활동계획	월	활 동 계 획
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비고	※ 필수사항: 월 1회 이상 정기활동 / 동아리연합회의(연 2회) / 연합워크숍(방학 中) / 동아리 연합활동(11월 中) / 평가회(12월 중(中)) ※ 월별 활동 계획에 외부행사, 축제 등 참여날짜, 내용 기술 (연 1회 이상 외부 참여 필수)