<붙임 1> 신청서식

제23기 화성시 청소년참여위원회 지원 신청서

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢ 동의함   ▢ 동의하지 않음

【화성시 청년청소년정책과 개인정보책임자 : 청년청소년정책과 이준영 (☎ 031-5189-2410)】

○ 화성시는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며,

고지 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용 목적외 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

○ 신청자는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나

이 경우 화성시에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다.

가. 화성시 청소년참여위원회 위원 신청, 선발 및 활동

나. 자원봉사시간·지역공헌활동에 따른 마일리지의 지역화폐 전환 신청

다. 자원봉사시간·지역공헌활동에 따른 마일리지의 기부모금 신청

○ 개인정보 취급자 및 목적, 항목, 보유기간 등

[ 1. 개인정보 수집 및 이용 ]

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 화성시

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 화성시 청소년참여위원회 위원 선정 및 관련 활동, 화성시에서 처리하는 자원봉사 마일리지

관련 업무(마일리지 발급·지역화폐 전환 및 기부 신청 등)

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(휴대전화번호), 주소, 전자메일주소, 소속 등

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시부터 마일리지 유효기간 내(2년)까지(위원 위촉기간 포함)

[ 2. 개인정보 제3자 제공 ]

가. 개인정보를 제공받는 자 : 지역화폐 운영대행사((주)코나아이), 경기사회복지공동모금회, 행정안전부(1365자원봉사포털)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 전환 신청, 사회복지공동모금회 기부 신청, 1365 자원봉사포털 자원봉사 시간 조회

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 마일리지 유효기간 내

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성별
주 소
연락처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비 고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 기재 (기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 제23기 화성시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2024년 월 일 신청자 (서명) 화성시장 귀하

<붙임 2> 자기소개서식

자 기 소 개 서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

<붙임 3> 제안서식

화성시 청소년 사업 및 정책 제안서

※ 일정한 양식 없이

화성시 청소년 사업 및 정책에 대하여 하고 싶은 말,

제안하고 싶은 내용, 하고 싶은 프로그램 등을

자유롭게 기술(2매 이내)

<붙임 4> 위원 추천서

제23기 화성시 청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	(□ )
연락처 (H.P포함)				E□mail
소속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년월일	학 력		년월일			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추천자	직 위		성 명

위 청소년을 제23기 화성시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2024년     월      일

추천기관장：                       직인

화성시장 귀하

<붙임 5> 보호자동의서식

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢ 동의함   ▢ 동의하지 않음

【화성시 청년청소년정책과 개인정보책임자 : 청년청소년정책과 이준영 (☎ 031-5189-2410)】

○ 화성시는 「개인정보보호법」 제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며,

고지 후 수집된 정보는 개인정보 수집 및 이용 목적외 용도로는 절대 이용·제공되지 않습니다.

○ 신청자는 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나

이 경우 화성시에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스 제공이 불가합니다.

가. 화성시 청소년참여위원회 위원 신청, 선발 및 활동

나. 자원봉사시간·지역공헌활동에 따른 마일리지의 지역화폐 전환 신청

다. 자원봉사시간·지역공헌활동에 따른 마일리지의 기부모금 신청

○ 개인정보 취급자 및 목적, 항목, 보유기간 등

[ 1. 개인정보 수집 및 이용 ]

가. 개인정보의 수집·이용자(개인정보처리자) : 화성시

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 화성시 청소년참여위원회 위원 선정 및 관련 활동, 화성시에서 처리하는 자원봉사 마일리지

관련 업무(마일리지 발급·지역화폐 전환 및 기부 신청 등)

다. 개인정보의 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 연락처(휴대전화번호), 주소, 전자메일주소, 소속 등

라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시부터 마일리지 유효기간 내(2년)까지(위원 위촉기간 포함)

[ 2. 개인정보 제3자 제공 ]

가. 개인정보를 제공받는 자 : 지역화폐 운영대행사((주)코나아이), 경기사회복지공동모금회, 행정안전부(1365자원봉사포털)

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 지역화폐 전환 신청, 사회복지공동모금회 기부 신청, 1365 자원봉사포털 자원봉사 시간 조회

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 마일리지 유효기간 내

□ 신청자 현황

구 분	학년-반	성 명	생년월일	비 고
0000학교(학교명)

본인은 위 청소년이 화성시 □제23기 화성시 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

신청자와의 관계：

2024.   .    .

보 호 자：           (인)

화성시장 귀하

<붙임 6> 학교장 동의서식

학 교 장 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 초·중·고등학생의 경우 제출)

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢ 동의함   ▢ 동의하지 않음

【화성시 청년청소년정책과 개인정보책임자 : 청년청소년정책과 이준영 (☎ 031-5189-2410)】

「개인정보보호법」시행으로 정보주체자인 귀하께서 제공하시는 개인정보의 수집·이용·제공에 대한

귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하여 동의여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 화성시(청년청소년정책과)는 제23기 화성시 청소년참여위원회 선정과 관련하여 귀하의 신청에 대한 관련 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목  : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 전자우편, 소속 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시 〜 제23기 화성시 청소년참여위원회 위촉기간

※ 화성시(청년청소년정책과)는 개인정보 수집 및 이용이 불필요해지거나, 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당정보를 파기(소각)합니다.

○ 개인정보 제공 : 개인정보 수집 목적과 동일한 범위 안에서 개인정보 제공

□ 신청자 현황

구 분	학년-반	성 명	생년월일	비 고
0000학교(학교명)

본인은 위 청소년이 화성시 □제23기 화성시 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

소속기관(학교)명：

소속기관 주소：

2024.    .     .

학 교 장：             (직인)

담당교사：            (인), 연락처：

화성시장 귀하