【양식】

2022 화성시청소년자기주도여행 “자주여” 모니터링요원
이 름		연락처
주민등록번호		이메일
주소	*주소는 도로명 주소로 정확히 작성
지원 이유
기타사항 (자격, 경력 등)

■ 개인 정보수집 및 이용에 관한 동의

“개인정보보호법” 제15조 및 제22조, “신용정보의 이용 및 보호에 관한  법률” 제32조 및  제33조에 따라 귀기관의 프로그램 참여와 관련하여 취득한 본인의 이름, 주민등록번호, 연락처, 이메일, 주소를 수집 이용하며 목적을 달성할 때까지 보유함에 동의합니다.                      □ 동의함 □ 동의 안함

본인은 「2022 화성시청소년자기주도여행 “자주여”」 진행 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우, 향후 관련 홍보(SNS 및 보도자료 등)에 활용될 수도 있음에 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의 안함

■ 제3자의 제공동의
제공대상	제공정보의 이용목적	제공정보	보유 및 이용기간
보험회사	보험가입	이름, 주민번호	사업종료시까지
귀 기관이 위와 동일 목적으로 동일 기간 동안 본인의 정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의 안함

본인은 2022 화성시청소년자기주도여행“자주여”의 모니터링요원으로 지원합니다.

2022년     월     일

성명 :           (서명 또는인)

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 동탄청소년문화의집(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업자등으로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 동탄청소년문화의집(시설)(예 : 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 취업(예정)자 또는 노무 제공(예정)자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
2022년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]