2025년 동탄청소년문화의집 동탄청소년방송국 지원신청서

이름			생년월일				성별
주소	*주소는 도로명 주소로 정확히 작성
교급	□ 중학생 □ 고등학생 □ 대학생 □ 학교 밖 청소년
연임 구분	□ 신규 □ 연임
학교	학교 학년 *2025년 기준 학교, 학년 기입. 학교 밖 청소년의 경우 공백.
연락처	본인 휴대폰						보호자 휴대폰	(□부, □모)
이메일
주요 활동경력	기간			소속		활동내용
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본인은 동탄청소년문화의집 동탄청소년방송국으로서 청소년 활동에 적극적으로 참여하기 위해 맡은바 활동을 성실히 수행할 것을 다짐하며, 본인 의지로 가입 신청을 합니다. 년 월 일 지원자 성명 :
보호자 동의서 본인은 상기 청소년의 (부, 모) 보호자 성명 (으)로서, 지원자 성명 가(이) 동탄청소년문화의집 동탄청소년방송국에 지원하는 것에 동의하며, 동탄청소년방송국으로 선발시 청소년참여자치회 발대식부터 12월까지 동탄청소년방송국 활동에 참가하는 것을 동의합니다. 년 월 일 보호자 성명 : 동탄청소년문화의집관장 귀하

자기소개서
지원분야	콘텐츠기획 or 마케팅 or 제작중계 중 택 1	성명		생년월일
자신의 장・단점, 특기와 진행해봤던 작업물(00학교 아나운서, 유튜브 쇼츠 제작) 등에 대해 적어주시고 지원동기 및 활동을 하게 될 경우 해보고 싶은 것, 다짐 등에 대해 서술하세요. (맑은 고딕, 글자크기 12, 1장 이내 작성)

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필수 수집항목	수집목적	보유 및 이용기간
이름, 성별, 생년월일, 소속	본인 식별 절차에 이용	해당 프로그램 접수일로부터 3년
연락처, 이메일	프로그램 안내 고객만족도 조사 등 관련 내용 및 자료 발송
주소	화성시 관내 거주 확인 목적

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제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
보험회사	보험가입용 (여행자보험 등)	성명, 주민번호, 연락처	보험가입 기간까지

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항 목	수집목적	보유기간
개인 초상이 포함되어 있는 사진 및 영상	프로그램 기록 및 향후 홍보를 위한 목적 (리플렛, 운영백서, 소식지, 홍보물품 등)	해당 프로그램 접수일로부터 5년

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동의			미동의

2025년    월    일

본인         성명             (서명)

법정대리인   성명             (서명)