2022년 하반기 가정폭력 피해자 및 가족 치유캠프

신 청 자
1	성 명				주민등록번호 (보험가입용)
	연락처				비상연락처
	약물복용여부		□복용 □미복용 (종류: )		특이사항 (중독, 장애 등)
동 반 가 족
	성 명	주민등록번호 (보험가입용)		연락처		관계	약물복용여부		특이사항 (중독, 장애 등)
1							□복용( ) □미복용
2							□복용( ) □미복용
3							□복용( ) □미복용
4							□복용( ) □미복용

[ 공 감 ] 참가신청서

화성시성폭력·가정폭력통합상담소에서 진행하는 피해자 및 가족 치유캠프와 관련하여 ｢개인정보 보호법｣제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 참가자의 동의를 얻고자 합니다. 아울러 개인정보 제3자 제공에 관한 동의는 캠프 기간 동안 사고·손실보상을 위한 보험가입을 위하여 필수적이므로 이에 동의하지 않으시는 경우 사고·손실시 보상을 받으실 수 없습니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

가. 수집·이용 목적

- 캠프 기간 중 사고 및 손실에 따른 보상을 위한 보험가입

나. 수집·이용 항목

- 필수정보 : 성명, 주민등록번호, 연락처

다. 보유 및 이용 기간

- 캠프 종료일로부터 10일간 위 목적을 위하여 보유 및 이용

※ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

- 개인정보 : 필수정보 및 추가정보  (□ 동의함    □ 동의하지 않음 )

- 고유식별정보 : 주민등록번호      (□ 동의함    □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자 : 보험사

나. 제공받는 자의 이용 목적

- 캠프 기간 중 사고 및 손실에 따른 보상을 위한 보험가입

다. 제공할 개인정보 항목

- 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

라. 변경에 관한 사항

- 위 사항의 변경이 있을 경우에는 담당자가 변경내용 개별(SMS등) 통보

마. 제공받은 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

- 위 개인정보는 제공된 날로부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유 및 이용

※ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

- 개인정보 : 필수정보 및 추가정보  (□ 동의함    □ 동의하지 않음 )

- 고유식별정보 : 주민등록번호      (□ 동의함    □ 동의하지 않음 )

※ 보험가입 후 참여일 1주일 전에는 보험가입 해지가 불가함을 알려드립니다.

2022년       월        일

신청자 대표 성명                     (서명/인)

※ 개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서 (보험가입용)