<붙임 1> 신청서식

제22기 화성시 청소년참여위원회 지원 신청서

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢동의함   ▢동의하지 않음

【화성시 교육청소년과 개인정보책임자 : 교육청소년과장 최철희 (☎ 031-5189-2410)】

「개인정보보호법」시행으로 정보주체자인 귀하께서 제공하시는 개인정보의 수집·이용·제공에 대한

귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하여 동의여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 화성시(교육청소년과)는 제22기 화성시 청소년참여위원회 선정과 관련하여 귀하의 신청에 대한 관련 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목  : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 전자우편, 소속 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시 〜 제22기 화성시 청소년참여위원회 위촉기간(2022.3.~2024.4.) ※ 화성시(교육청소년과)는 개인정보 수집 및 이용이 불필요해지거나, 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당정보를 파기(소각)합니다.

○ 개인정보 제공 : 개인정보 수집 목적과 동일한 범위 안에서 개인정보 제공

청소년 개인정보
성 명	한 글				생년월일
	한 자				성별
주 소
연락처 (H.P 포함)					E□mail
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속		내 용			비 고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요.(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2022년 제22기 화성시 청소년참여위원회에 지원합니다. 2022년 월 일 신청자 (서명) 화성시장 귀하

<붙임 2> 자기소개서식

자 기 소 개 서

※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

<붙임 3> 제안서식

화성시 청소년 사업 및 정책 제안서

※ 일정한 양식 없이

화성시 청소년 사업 및 정책에 대하여 하고 싶은 말,

제안하고 싶은 내용, 하고 싶은 프로그램 등을

자유롭게 기술(2매 이내)

<붙임 4> 위원 추천서

제22기 화성시 청소년참여위원회 위원 추천서

청소년 개인정보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	(□ )
연락처 (H.P포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년월일	학 력		년월일			경 력
추천기관 정보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추천자	직 위		성 명

위 청소년을 제22기 화성시 청소년참여위원회 위원으로 추천합니다.

2022년     월      일

추천기관장：                       직인

화성시장 귀하

<붙임 5> 보호자동의서식

보 호 자 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢동의함   ▢동의하지 않음

【화성시 교육청소년과 개인정보책임자 : 교육청소년과장 최철희 (☎ 031-5189-2410)】

「개인정보보호법」시행으로 정보주체자인 귀하께서 제공하시는 개인정보의 수집·이용·제공에 대한

귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하여 동의여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 화성시(교육청소년과)는 제22기 화성시 청소년참여위원회 선정과 관련하여 귀하의 신청에 대한 관련 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목  : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 전자우편, 소속 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시 〜 제22기 화성시 청소년참여위원회 위촉기간(2022.3.~2024.4.) ※ 화성시(교육청소년과)는 개인정보 수집 및 이용이 불필요해지거나, 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당정보를 파기(소각)합니다.

○ 개인정보 제공 : 개인정보 수집 목적과 동일한 범위 안에서 개인정보 제공

(신청자 현황)

구 분	학년-반	성 명	생년월일	비 고
0000학교(학교명)

본인은 위 청소년이 화성시 □제22기 화성시 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

신청자와의 관계：

2022.   .    .

보 호 자：           (인)

화성시장 귀하

<붙임 6> 학교장 동의서식

학 교 장 동 의 서

(최종합격자 제출 서류, 초·중·고등학생의 경우 제출)

※ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의

본인은 본 지원 신청서 기재와 관련하여 아래 개인정보 수집·이용·제공사항에 대해 인지하였으며,

이에 본인의 의지에 따라 자율적으로 동의여부를 확인입니다.    ▢동의함   ▢동의하지 않음

【화성시 교육청소년과 개인정보책임자 : 교육청소년과장 최철희 (☎ 031-5189-2410)】

「개인정보보호법」시행으로 정보주체자인 귀하께서 제공하시는 개인정보의 수집·이용·제공에 대한

귀하의 동의가 필요하며, 해당 내용을 읽고 충분히 숙지하여 동의여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

○ 개인정보 수집·이용 목적 : 화성시(교육청소년과)는 제22기 화성시 청소년참여위원회 선정과 관련하여 귀하의 신청에 대한 관련 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 수집하려는 개인정보의 항목  : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 전자우편, 소속 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 시 〜 제22기 화성시 청소년참여위원회 위촉기간(2022.3.~2024.4.) ※ 화성시(교육청소년과)는 개인정보 수집 및 이용이 불필요해지거나, 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당정보를 파기(소각)합니다.

○ 개인정보 제공 : 개인정보 수집 목적과 동일한 범위 안에서 개인정보 제공

(신청자 현황)

구 분	학년-반	성 명	생년월일	비 고
0000학교(학교명)

본인은 위 청소년이 화성시 『제21기 화성시 청소년참여위원회』위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

소속기관(학교)명：

소속기관 주소：

2022.    .     .

학 교 장：             (직인)

담당교사：            (인), 연락처：

화성시장 귀하