2021년 경기도청소년종합예술제 참가신청서

[개인 부문 _ 공연]

(종목명:                  )                                      ( 화성시 )

발표곡명 (작품명)			소요분		비고
참가자 주소			지도교사 성 명		지도교사 연 락 처
성명	학교	학년	생년월일 (생년월일+성별코드)		연락처

2021년     월       일

참가자 성명                 서명

경기도지사 귀하

※ 성별코드 – 주민등록번호 뒷자리 중 첫 번째 숫자

※ 주소는 학교주소가 아닌 참가자 거주지 주소를 기재해야합니다.

※ 학교 밖 청소년(비인가 대안학교 재학생 포함)의 경우 학교명은 ‘청소년’으로 표기.