[별지 제6호 서식]

학습동아리 등록신청서

1. 동아리 신청서

동아리명
활동분야
활동인원
활동목적
동아리 소개글		(홈페이지에 소개될 내용이니 충실히 작성해주시기 바랍니다.)
대표자	성 명		수강 교육강좌
	주 소
	이메일		연락처(휴대폰)
위와 같이 학습동아리 등록을 신청합니다. 신청일 : 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인)

재단법인 화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하

2. 학습동아리 활동계획안

동아리명		대표자명
활동목표
월 별	학습동아리(학습 및 봉사) 활동 계획
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월

3. 학습동아리 임원 및 회원 명부

순번	구분	성 명	화성시 여성비전센터 수강(수료) 교육강좌명
1	대표
2	회원
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
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18
19
20

4. 강의실 사용신청 및 활동서약서

사용신청 실	□ 강의실	□ 특별실		□ 사용하지 않음
사용신청 시간 * 강의실 및 특별실 체크 동아리만 해당	신청요일	1지망	( )요일
		2지망	( )요일
	신청시간	1지망	( : ~ : )
		2지망	( : ~ : )
본인은 화성시여성비전센터의 ( )학습동아리 회원으로서 지켜야 할 아래 사항을 성실히 지킬 것을 서약합니다. 1. 화성시여성비전센터 교육운영 규칙을 준수하며, 규칙을 위반할 경우 본 센터 조치에 따라 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의한다. 2. 화성시여성비전센터 시설에 대하여 물리적 손해를 끼친 경우에는 이에 대한 책임을 진다. 3. 기타 아래와 같은 사항을 위반할 경우 학습동아리 등록을 취소한다. 가. 등록 목적과 상이한 활동을 하는 경우 나. 센터의 정상적인 기능을 방해하거나 운영목적에 위배 될 경우 다. 등록신청서 및 활동계획안을 허위로 작성한 경우 라. 회원 수가 6명 미만이고 월 1회 이상 활동실적이 없는 경우 마. 종교 및 영리활동을 하는 등 기타 사회질서에 반하는 행위를 한 경우 바. 그 외 센터가 등록 취소 사유에 해당된다고 인정하는 경우

상기 내용을 준수할 것을 학습동아리를 대표하여 서약합니다.

20   년    월     일

학습동아리명 :               대 표 자 :               (서명 또는 날인)

재단법인 화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하

5. 개인정보 수집·이용·제공 동의서(학습동아리)

※개인정보동의서는 동아리 구성원 모두 작성해야함

화성시 여성비전센터에서는 학습동아리 등록 및 운영을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

❚ 개인정보 수집·이용[필수] --------------------- 동의 □  동의하지 않음 □

필수수집 항목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 수강 교육강좌명, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일, 1365아이디	학습동아리 등록, 자원봉사 시간 인정	5년

❚ 개인정보의 제3자 제공 동의[필수] -------------- 동의 □  동의하지 않음 □

제공 대상	제공정보의 이용 목적	제공 정보	보유 및 이용 기간
감사·평가기관	감사, 평가	성명, 수강 교육강좌명, 주소, 생년월일, 연락처	감사·평가기간
1365 자원봉사센터	자원봉사 시간 인정	성명, 생년월일, 연락처, 1365아이디	5년

※ 법령의 규정에 따르거나 감사 및 평가의 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 공공기관의 요구가 있는 경우 신청인의 개인정보를 제공할 수 있습니다.

❚ 동의거부권리

개인정보 수집・이용 동의에 거부할 수 있으며, 이 경우 학습동아리 등록 신청 및 자원봉사 시간 인정이 제한됩니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하고 개인정보 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

년       월      일       성명                (서명 또는 날인)

재단법인 화성시여성가족청소년재단 대표이사 귀하